Бедренно подколенный сегмент окклюзия

Окклюзия сосудов – грозное проявление сосудистой недостаточности

Сердечно-сосудистые патологии прочно занимают лидирующее место среди болезней, приводящих к летальному исходу или стойкой инвалидности человека. Снижение проводящей способности крупных кровеносных сосудов может парализовать работу многих органов и систем организма. Одним из самых страшных проявлений сосудистой недостаточности является окклюзия сосудов.

Что такое окклюзия и почему она возникает?

Окклюзия – это резко возникающая непроходимость сосудов вследствие развития в них патологических процессов, закупоривания тромбом или обусловленная травматическими причинами. Знать причины этого явления и его симптомы нужно обязательно, так как в большинстве случаев время на принятие экстренных мер крайне ограничено – счет идет буквально на часы и минуты.

Окклюзия на примере руки

По своей локализации бывают различные виды окклюзии – венозные или артериальные, поражающие магистральные сосуды, питающие органы, конечности, центральную нервную систему. Вызываться они могут целым рядом обстоятельств:

Эмболия – закупорка сосуда находящимся в русле кровотока плотным образованием.

1. Эмболия может быть вызвана инфекционным поражением, когда сосуд закрывается скоплением микроорганизмов или воспалительными гнойными тромбами.
2. Воздушная эмболия – последствие попадание в сосуды воздушного пузырька. Нередко появляется при сложных травмах органов дыхания (легких), может быть следствием неправильной инъекции.
3. Жировая эмболия – также может иметь травматический характер, но нередко возникает при глубоких нарушениях обмена веществ в организме. Скапливающиеся в крови мельчайшие частички жира могут соединиться в жировой тромб, приводящий к окклюзии.
4. Артериальная эмболия – закупорка сосудов подвижными тромбами, которые, как правило, образуются в клапанном аппарате сердца при целом ряде патологий его развития. Обычно именно эта причина приводит к окклюзии артерий нижних конечностей, сосудов сердца и головного мозга.

Чаще всего эмболы приводят к окклюзии в местах сужений или разветвлений сосудов – так называемых бифуркациях.

Тромбоз – процесс постепенного сужения просвета артерии из-за образования и роста тромбов на внутренних ее стенках. Зачастую причиной тому служит атеросклероз сосудов (в частности, ног), но возможны и травматические или инфекционные образования. Кроме того, что тромбоз сам по себе может привести к окклюзии, он создает очень уязвимое место, наиболее подверженное эмболии (тромбоэмболия).

Аневризма сосудов также может стать причиной окклюзии. Врожденная или приобретенная аномалия стенок сосудов, приводящая к их резкому локальному расширению или выпячиванию – очень характерное место будущего тромбоза и эмболии.

Травмы – из-за них окклюзия возникает, когда повреждённая мышечная или костная ткань сдавливают крупные кровеносные сосуды, препятствуя нормальному кровотоку. В месте пережатия артерии возникают тромбозные процессы, высока вероятность эмболии.

Поражение нижних конечностей

Подобное поражение сосудов можно вынести в отдельный раздел, так как по медицинской статистике примерно в половине всех известных случаев фиксируется именно окклюзия бедренной артерии и подколенной артерии.

Симптомы подобной окклюзии детально изучены и описаны, а в англоязычной медицинской литературе даже выведено правило «пяти Р» – характерных проявлений, при возникновении хотя бы одного из них требуется экстренное проведение диагностики и назначение лечения:

• Pain – боль – разлитая, обширная область ниже участка поражения, усиливающаяся и не облегчающаяся при изменении положения ноги.

• Pulselessness – исчезновение пульса в характерных местах близкого расположения артерий. Подобный симптом врачами используется для более точного определения места окклюзии.

• Pallor – бледность, цвет кожи ниже пораженного участка вначале бледнеет, потом проявляются пятна цианоза. Температура таких участков стремительно снижается.

• Paresthesia – парезтезия, чувство онемения, покалывания, «мурашек» – верные признаки сосудистого поражения. Пропадает чувствительность к прикосновениям, может настать полное онемение с исчезновением болезненных ощущений.

• Paralysis – паралич конечности, нарушение ее двигательной функции – проявление обширной ишемии участка.

Несвоевременное принятие мер (свыше 4 – 6 часов) может привести к необратимым некротическим изменениям в тканях, развитию гангренозного процесса. Окклюзия артерий конечностей – одна из основных причин инвалидности и ампутации ног, особенно у мужчин в возрасте старше 60 лет.

Окклюзия сосудов, питающих голову и ЦНС

С меньшей долей вероятности, но все же достаточно часто поражаются крупные сосуды, доставляющие кровь к голове человека. Наиболее характерна окклюзия внутренней сонной артерии.

При подобном поражении развивается острая нехватка питания мозга, кислородное голодание клеток центральной нервной системы (ЦНС). Это ведет к патологическим изменениям в оболочках, развитию областей мозгового инфаркта – ишемического инсульта, что может закончится обширным поражением ЦНС со следующими за ним нарушениями деятельности органов и систем организма в целом, парализации, резким снижением интеллектуальных способностей и слабоумием.

Еще одно уязвимое место – позвоночная артерия, развитие окклюзии в которой приводит к поражению затылочной части головного мозга. Предвестники образования обширных участков инсульта – так называемые ТИА (транзиторные ишемические атаки). Это может выражаться внеземным онемением конечностей вплоть до временных параличей, частыми головокружениями, провалами в памяти, нарушениями речи, зрения, периодическими обмороками.

Окклюзия глаза, точнее, сосудов, питающих его сетчатку, может проявиться совершенно внезапно и абсолютно безболезненно, но, как правило, приводит к полной мгновенной потере зрения на пораженный глаз. Подвержены такому заболеванию чаще мужчины, достигшие возраста 50-70 лет.

Лечение и профилактика окклюзии

Лечение острых проявлений окклюзии – дело очень сложное, успех которого зависит от своевременности выявления самых первых симптомов. Чаще всего приходится прибегать к хирургическому вмешательству, с целью прочищения внутренних полостей артерий, удалению пораженных участков, проведения артериального шунтирования. В запущенных случаях нередко приходится ампутировать пораженные конечности во избежание распространения гангренозных процессов и возникновения сепсиса.

Чтобы не доводить свой организм до крайностей, обязательно надо поддерживать свою сосудистую систему в нормальном состоянии, выполняя комплекс профилактических мер:

1. Постоянно следить за уровнем артериального давления. Гипертония – первый шаг к серьезной сердечно-сосудистой недостаточности. Следует разумно относиться к потреблению кофе, крепкого чая, острой и соленой пищи.
2. Правильное питание – максимально снизить в ежедневном рационе количество жирных блюд, с повышенным содержанием холестерина. Анализы на уровень холестерина после 40 лет должны стать обязательными хотя бы раз в полгода.
3. Ежедневно употреблять натуральные продукты с повышенным содержанием витаминов.
4. Избавиться от лишних килограммов. Избыточный вес – это очень чувствительная излишняя нагрузка на вся сердечно-сосудистую систему в целом.
5. Отказаться от вредных привычек – курения и употребления спиртного. Медицине известны случаи резкой спазматической окклюзии, вызванной никотином или алкоголем.
6. Правильный режим жизни, включающий регулярные физические нагрузки, соразмеренные с возрастом и общим состоянием здоровья.
7. Стараться избегать излишних стрессов и психических потрясений.

Чтобы закончить тему окклюзии сосудов – несколько слов о сходном значении этого термина. Речь идет об эндоваскулярной окклюзии. В отличии от всего рассказанного выше, это не название патологии, а способ оперативного лечения аневризмы, когда хирургическим путем создают искусственную закупорку участка выпячивания артерии или искусственный тромбоз в месте значительного ее расширения, что предохраняет от вероятного разрыва магистрального сосуда.

Видео: взгляд специалиста на профилактику проблем с сосудами

Источник

Место ангиопластики при лечении окклюзированных (длиной более 10 см) бедренных артерий.

Структура статьи

Поражение бедренных артерий является наиболее часто встречающейся локализацией атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей. При обследовании популяции населения старше 50 лет, ее частота составляет 1%, а у больных с периферическим атеросклерозом 55%. [1].

Клинически поражение этой зоны протекает доброкачественно, около 78% пациентов с перемежающейся хромотой при проведении только консервативной терапии составляют стабильную группу в течение 6-ти лет [2]. Инвалидизирующая перемежающаяся хромота и критическая ишемия являются показанием к оперативному лечению – хирургической (реконструктивная сосудистая операция или ангиопластика ) реваскуляризации, при этом операцией выбора до настоящего времени считается шунтирование.

Чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧТА) уже почти 40 лет интенсивно внедряется в лечение окклюзирующих поражений бедренных артерий. Возможность реканализации длинных окклюзий, хорошие непосредственные результаты, простота процедуры, очень низкий процент осложнений постепенно расширяют показания к ЧТА и в настоящее время она проводится даже у пациентов с выраженными и распространенными поражениями периферических артерий.

Несмотря на совершенствование методики и инструментария, широкое внедрение стентирования и энтузиазм исследователей, отдаленные результаты ангиопластики в 90-е годы не соответствовали результатам реконструктивных операций.

Клинические серии исследований показывали проходимость участка ангиопластики в течение 2-х лет в пределах от 46 до 79% и 36 — 45% в течение 5-ти лет [3-8]. Подобные результаты не позволяли широко рекомендовать внедрение ЧТА в бедренно-подколенном сегменте [8-10].

Эти данные значительно отличаются от результатов операций в аорто-подвздошной зоне, в которой роль ангиопластики достоверно выше и отдаленные результаты не отличаются от результатов реконструктивной хирургии [10-11].

Тем не менее, продолжаются исследования с многофакторным анализом, в каких случаях ЧТА предпочтительнее реконструктивной хирургии и какие причины влияют на отдаленные результаты. В данной работе мы анализируем наш опыт ангиопластики окклюзированных (длиной более 10 см) бедренных артерий.

Материалы и методы.

С 1993 года по 2002 год, мы произвели 73 эндоваскулярных реканализации окклюзированных поверхностных бедренных артерий (ПБА) у 58 пациентов (56 мужчин и 2 женщины). Длина поражения более 10 см (от 11 до 26 см, средняя длина 15.5 см). В 8 случаях у 7 больных были полностью окклюзированные ПБА от устья до входа в Гунтеров канал.

Анамнез заболевания до 10 лет. Возраст колебался от 52 до 80 лет (средний возраст составил 61.5 ± 9.8 лет). Курильщики — 28 пациентов (48.3%), артериальная гипертензия отмечена у 30 (51.7%), гиперхолестеринемия у 24 (41.4%) и диабет у 13 (22.4%). У 27 (46.6%) отмечена ишемическая болезнь сердца . Показания к малоинвазивному вмешательству определялись по результатам неинвазивных процедур и ангиографии.

Клиническая симптоматика. В 42 конечностях выявлена только перемежающаяся хромота (57.5%), в 10 — боли в покое (13.7%), ишемические язвы и некрозы — в 18 случаях (24.7%) и острая ишемия в 3 (4.1%).

У пациентов с перемежающейся хромотой средний плече-лодыжечный индекс (ПЛИ) до операции составил 0.61 (± 0.11), а у пациентов с критической ишемией — 0.39 (± 0.12).

Следует отметить, что относительно часто проводились сочетанные вмешательства: с ангиопластикой подколенно-тибиального сегмента, которые проведены у 9 больных (14.3%), и особенно аорто-подвздошного сегмента — у 17 пациентов (25.4%). Таким образом, обеспечивалось хорошее функционирование «путей притока» и «путей оттока», что, в частности, предопределяло благоприятные отдаленные результаты ангиопластики.

Техника оперативного вмешательства.

Реканализация артерии производилась с помощью гидрофильного проводника «Road Runner» (COOK) и была успешной в 73 (92,4%) случаях из 79. Использовались доступы: антеградный бедренный в 65 случаях и ретроградный подколенный в 8. При наличии культи ПБА (проксимальной) — реканализация окклюзированного сегмента производилась антеградно, а при отсутствии культи – ретроградно, через подколенную артерию. Следует отметить, что именно отсутствие культи ПБА и наличие мощной коллатерали, отходящей в месте окклюзии, являлось основной причиной неудач при попытке антеградной реканализации.

После проводниковой реканализации выполнялась баллонная ангиопластика, использовались баллонные катетеры «Opta» (Cordis), диаметр баллона 5, 6 и 7 mm, длинной 100 мм.

Имплантировано 195 стентов, использовались ZA–стенты фирмы «COOK» (индекс стентирования – 2.67), длиной 40, 60 и 80 мм, диаметром 6 — 8 мм. Стентирование производили «точечно» в зонах остаточного стеноза или окклюзирующей диссекции.

Самое большое количество стентов, имплантированных в одной ПБА — 4.
Анестезиологическое пособие. Во всех случаях использовалась местная анестезия.
Медикаментозное обеспечение: симптоматическое лечение + плавикс 1 таблетка 1 раз в день за 3-4 дня до вмешательства, во время операции — гепарин 100 МЕ на 1 кг веса пациента, после — гепарин 1000 МЕ в час с уменьшением дозы и с постепенным переходом на третьи сутки (перед выпиской) на низкомолекулярный гепарин – фраксипарин 0,6 1 раз в день в течение 2 недель + плавикс в течение 6 месяцев + аспирин кардио 100 мг постоянно + симптоматическое лечение.
Срок госпитализации составил в среднем 2.56 дня (от 2-х до 4-х суток).

Результаты.

Непосредственные результаты:После удачной проводниковой реканализации с последующей баллонной дилятацией и стентированием хорошие ангиографические и клинические результаты были достигнуты во всех случаях. Осложнения отмечены у 4 больных (6.0%). В 2 случаях произошла дистальная артериальная эмболия, в 2 других образовалась ложная аневризма бедренной артерии. Периферическая макроэмболия с перекрытием кровотока подколенной артерии или магистральных артерий голени – одно из основных осложнений реканализации хронических окклюзий. В одном случае эмбол удалось аспирировать через катетер, в другом случае – эмбол был низведен в переднюю тибиальную артерию и произведена открытая эмболэктомия типичным доступом на уровне лодыжки. Ложные аневризмы были пролечены с помощью давящей повязки, контролируемой ультразвуком.

Ближайшие и отдаленные результаты: Результаты оценивались по первичной и вторичной проходимости оперированных артерий

Контроль осуществляли с помощью клинического осмотра с использованием неинвазивных методов исследования (измерение ПЛИ и ультразвуковое дуплексное сканирование) в сроки 3, 6, 12 месяц и затем ежегодно.

Клинический успех определялся в случае улучшения клинической симптоматики и увеличения плече-лодыжечного индекса не менее чем на 0.15 иили нормализации периферического пульса. Средний ПЛИ увеличился до 0.86 ± 0.22(p стентированной артерии всегда есть возможность проведения неоднократных повторных ЧТА, что приводит к полному восстановлению кровотока. Необходимо периодические осмотри ангиохирурга и УЗДС-контроль за стентированной артерией, а также постоянная антикоагулянтная и дезагрегационная терапия после вмешательства. Да, реканализованная и стентированная артерия требует внимания и ухода со стороны пациента и его лечащего врача, но так ли это отличается от тактики ведения больных после открытых реконструктивных операций? Однако в случае с ЧТА мы сохраняем нативную артерию и всегда оставляем пациенту возможность проведения повторных вмешательств при «катастрофе» в оперированной артерии, что крайне сложно, а в большинстве случаев невозможно при открытых реконструктивных операциях. Единственный большой недостаток ЧТА при реканализации длинных окклюзии (более 10 см) ПБА — высокая стоимость процедуры, но это компенсируется выше приведенными бесспорными достоинствами.

Высокая вторичная проходимость при стентировании непосредственно связана с обязательным периодичным неинвазивным дуплексным обследованием зоны ангиопластики для как можно более раннего выявления неоинтимальной гиперплазии и борьбы с ней.

Анализируя результаты исследования и данные литературы, мы считаем, что ЧТА является методом выбора при лечении окклюзий в бедренной зоне.

Выбор способа реваскуляризации при поражениях ПБА основывается на анализе общего состояния пациента (с учетом возраста, сопутствующей патологии); данных инструментальных методов исследования (протяженности и степени поражения и состоянии дистального артериального русла), а также степени ишемии, наличии трофических нарушений, инфекции.

Больным старческого возраста, имеющим тяжелую сопутствующую патологию – сахарный диабет , ИБС и другие заболевания, с локальным или распространенным поражением ПБА показано выполнение ангиопластики.

Применение ангиопластики и стентирования длинных окклюзии ПБА позволяет достичь удовлетворительных результатов в большинстве случаев, как непосредственно после операции, так и в отдаленном периоде, сопоставимых, а в ряде случаев превосходящих стандартные операции шунтирования.

Источник