Баллонная окклюзия подвздошных артерий
Кровотечение является одной из ведущих причин материнской смертности во всем мире [1-3]. Врастание и приращение плаценты увеличивают возможность развития массивного акушерского кровотечения с последующей гистерэктомией до 49,6 %, вне зависимости от использования утеротонических средств [4,5]. Вероятность врастания плаценты возрастает при наличии в анамнезе нескольких кесаревых сечений и предлежания плацены. Риск патологической плацентации увеличивается на 14 % с каждым годом после двадцатилетнего возраста пациентки, наличием кесарева сечения, выскабливание матки и др. [6-9]. Кровопотеря в родах у женщин с врастанием плаценты по данным разных авторов достигает 6 л и более [10,11]. При этом массивная кровопотеря сопряжена с высоким риском материнской смертности. Так материнская смертность у пациенток с врастанием плаценты, как сообщается, достигает 7 % [12]. С целью гемостаза при массивных внутренних кровотечениях, таких как легочное или желудочно-кишечное, в настоящее время используют методы эндоваскулярного гемостаза. Преимуществами данной методики является низкая инвазивность и радикальный эффект гемостаза. По данным литературы, данный метод уменьшает интрооперационную кровопотерю и сохраняет репродуктивную функцию женщины [13,14]. Вместе с тем данные о результатах и эффективности проведения временной баллонной окклюзии неоднозначны. Это обусловлено различной техникой выполнения рентгенэндоваскулярного вмешательства, степени проникновения ворсин хориона в слои стенки матки, особенностями анамнеза и др. факторами [15].
Цель исследования – оценить эффективность метода временной баллонной окклюзии внутренних подвздошных артерий у беременных женщин с патологией плацентации.
Материалы и методы
Исследование проводилось на базе отделения рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения Перинатального центра ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России. В исследование были включены 8 женщин с предлежанием плаценты и различной степенью проникновения ворсин хориона в слои стенки матки, а также имеющих в анамнезе кесарево сечение (табл.1).
Количество кесаревых сечений в анамнезе
Временная баллонная окклюзия внутренних подвздошных артерий, Кесарево сечение
Временная баллонная окклюзия внутренних подвздошных артерий, Кесарево сечение, Эмболизация маточных артерий
Патологическая плацентация была подтверждена у всех женщин методами УЗИ и МРТ малого таза и брюшной полости (рис.1).
Рис. 1. МРТ-картина полного предлежания плаценты
В исследовании оценивались такие параметры, как возраст, сопутствующая патология, расположение плаценты, степень проникновения ворсин хориона в слои стенки матки, срок гестации при постановке диагноза, время подготовки к операции, время катетеризации внутренних подвздошных артерий, время хирургического этапа операции, оценка состояния плода по шкале Апгар, состояние ребенка при рождении, сопутствующие патологии при рождении, время баллонной окклюзии, степень кровопотери, количество реанимационных дней в послеоперационном периоде, доза рентгеновского облучения, полученного во время хирургического вмешательства.
Родоразрешение пациенток проводилось на сроке от 36/37 до 38/39 недель беременности. Для профилактики тромбоэмболии в послеоперационном периоде у всех пациенток было использовано компрессионное белье.
В операционной рентгенохирургических методов диагностики и лечения под местной анестезией 5,0 мл раствора лидокаина 2 % была произведена пункция правой и левой бедренных артерий, установлены интродюсеры. Использовалась ангиографическая установка PhilipsAlluraXper FD 20/10. Выполнена катетеризация брюшного отдела аорты выше бифуркации, после проведена аортография с целью оценки анатомических особенностей и контрольных измерений диаметров внутренних подвздошных артерий. Далее, поочередно в правую и левую внутренние подвздошные артерии контралатерально установлены коаксиальные системы, состоящие из проводникового катетера, баллонного катетера и проводника таким образом, что дистальный конец проводника располагался в дистальных отделах маточной артерии с целью создания доступа для срочной катетеризации и эмболизации маточных артерий при неэффективности баллонной окклюзии. Баллонный катетер располагали в средней трети внутренней подвздошной артерии, а проводниковый катетер в устье внутренней подвздошной артерии. Поочередно выполняли тестовую баллонную окклюзию обеих внутренних подвздошных артерий с одновременной ангиографией для подтверждения правильности выбранного баллонного катетера (рис. 2, рис. 3).
Рис. 2. Ангиограмма внутренней левой подвздошной артерии
Рис. 3. Измерение диаметра левой подвздошной артерии
Инфляторы по средствам удлинительных линий длиной 3 метра были дистанцированы за пределы области работы акушера и операционных сестер, давая возможность контроля давления в баллонном катетере.
Для обезболивания операции использовалась общая или регионарная (спинальная, эпидуральная) анестезия. Производилась лапаротомия по Пфанненштилю. Стенка матки выкрывалась скальпелем в нижнем сегменте, края раны тупо разводили в стороны. Плацента была отделена и удалена рукой, накладывали профилактические гемостатические швы. С целью предупреждения атонии матки после извлечения ребенка, внутривенно струйно вводили 1 мл Пабала. После извлечения плода баллонные катетеры, находящиеся во внутренних подвздошных артериях, раздували на весь период операции (рис. 4).
Рис. 4. Раздутый баллон в левой внутренней подвздошной артерии
После ушивания кожной раны и оценки состояния оперированной матки баллонные катетеры были сдуты. Затем производилась контрольная ангиография правой и левой внутренних подвздошных артерий. При отсутствии признаков продолжающегося кровотечения ангиографические инструменты были поочередно удалены, методом мануальной компрессии в течение 15 минут был проведен гемостаз места пункции, после накладывали давящую повязку. С целью восполнения послеоперационной кровопотери использовали современные кровосберегающие технологии – аппарат для аутогемотрансфузии HaemoneticsCellSaver 5+.
В реанимационном отделении родильницы находились от 1 до 3 суток послеоперационного (послеродового) периода. Обязательным элементом проводимой терапия являлось использование утеротонических препаратов (окситоцин), назначался кетонал, а также проводилась антибиотикопрофилактика гнойно-септических осложнений. Для предупреждения послеоперационного тромбоза использовали фраксипорин.
В исследуемой группе пациенток с интервенционными вмешательствами 8 женщинам была проведена временная баллонная окклюзия внутренних подвздошных артерий. Все женщины имели полное предлежание плаценты. Из них 2 имели рубец на матке после предыдущего кесарева сечения. Баллонная окклюзия была выполнена у всех женщин с подозрением на различной степени проникновение ворсин хориона в слои стенки матки с помощью УЗИ и/или МРТ на догоспитальном этапе. Доза рентгеновского облучения матери и плода во время операции составляла от 10,9 до 152 мЗв. Интраоперационная кровопотеря во время кесарева сечения составляла от 600 до 2000 мл. Уровень гемоглобина в крови у пациенток в 1 сутки после временной баллонной окклюзии внутренних подвздошных артерий был от 86 до 131 g/L, показатели гематокрита составляли от 24,7 до 37,3 %. Осложнений во время и после проведения операции временной баллонной окклюзии внутренних подвздошных артерий и операции кесарева сечения отмечено не было. Показания для проведения гистерэктомии отсутствовали. Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар имела показатели от 6/7 до 8/9 баллов.
В следующей таблице представлены данные, отражающие результаты баллонной окклюзии в группе обследованных женщин.
Эндоваскулярное лечение двусторонней окклюзии внутренних подвздошных артерии. Клинический случай.
З. А. Кавтеладзе, П. Н. Петренко, С. А. Даниленко, Г. А. Брутян, Н. Ю Желтов,
В. Г.Эртман, К. В. Асатрян
Внутренняя подвздошная артерия (ВПА) – «отвечает» за тазовую перемежающуюся хромоту и эректильную дисфункцию. При этом она играет важнейшую роль в коллатерализации между ветвями брюшной аорты, подвздошных и бедренных артерии, особенно при окклюзиях наружных подвздошных артерий. Соответственно, проходимая ВПА предотвращает тазовую и ягодичную хромоту, гарантирует приток в срамные артерии, исключая «артериальный» генез эректильной дисфункции и определяет «судьбу» ноги при распространенном атеросклерозе магистральных артерий нижней конечности.
Выраженность симптомов тазовой ишемии зависит от локализации и протяженности поражения в бассейне ВПА. Изолированный стеноз ВПА является причиной ягодичной и тазовой хромоты и часто клинически не проявляется из-за коллатерального кровоснабжения ишемизированной области (1).
При односторонней окклюзии ВПА клинические проявления встречаются редко из-за развитой коллатеральной сети посредством контралатеральной ВПА, верхней и нижней брыжеечной артерий.
А при двухсторонней окклюзии ВПА четко выражены симптомы классической артериальной недостаточности таза: перемежающейся хромота, атрофия мышц нижних конечностей, эректильная дисфункция (2). Хотя ягодичная хромота также может возникнуть в результате атеросклеротической окклюзии верхней ягодичной артерии (3). Научные данные о проблеме, к сожалению весьма и весьма малочисленны.
K. Johansen и др. (4) опубликовали ретроспективный обзор проведения открытых реконструктивных операций на ВПА 8 пациентам с симптомами артериальной недостаточности таза и эректильной дисфункции. 3 пациентам было проведено шунтирование ВПА, 5 пациентам проведены эндартерэктомия и эндартерэктомия с заплатой из ВПА. У 7 пациентов было отмечено исчезновение симптомов тазовой ишемии после операции и во время периода наблюдения от 3 месяцев до 11 лет. Из 4 пациентов, у которых эректильная дисфункция явилась одним из показаний к операции, трое сообщили о восстановление сексуальной функции.
Альтернатива классическому методу – чрескожная баллонная ангиопластика со стентированием ВПА. M. Elsharawy и др. (5) опубликовали клинический случай с двухсторонней тазовой хромотой и магистральным кровотоком на ОБА. При ангиографии была выявлена двусторонняя окклюзия ВПА. После проведенной двусторонней ангиопластики и стентирования ВПА – полное исчезновение симптомов ишемии таза. Отдаленные результаты без осложнений и рестеноза.
R. Chaer и др. (3) описали проведение односторонней ангиопластики правой ВПА при двусторонней окклюзии ВПА с хорошим клиническим результатом, подтверждая этим роль «мощного» коллатерального кровообращения. Если симптомы ягодичной хромоты сохраняются, то позднее выполняется ангиопластика контралатеральной артерии.
Итак, у пациентов с тазовой сосудистой недостаточностью, реваскуляризация ВПА должна быть основным этапом лечения. Выбор метода лечения зависит от локализации и протяженности поражения в бассейне ВПА.
При окклюзиях в проксимальном сегменте ВПА: ближайшие и отдаленные результаты открытых реконструктивных и эндоваскулярных вмешательств сопоставимы (6,7,8,9,10).
А по травматичности понятно, что эти два метода трудно сравнивать! Что касается лечения поражении ветвей ВПА, то методом выбора является баллонная ангиопластика со стентированием.
Клинический случай
Пациент М, 50 лет, поступил с жалобами на эректильную дисфункцию и ягодичную хромоту. На МСКТ отмечались проксимальная окклюзии обеих ВПА с устья.
Под местной анестезией пунктированы обе бедренные артерии. Ретроградно и контралатерально установлены интродьюсеры «Flexor» («COOK») 6 F длиной 30 см. По одинаковой технике произведена реканализация, баллонная дилатация и стентирование ВПА с обеих сторон (Рис. 1). Использованы коронарные технологии: реканализация с помощью проводников 0.014 «Miracle» 4,5 и 6 («Asahi»), баллонная дилатация баллонным катетером «Sprinter» 3,0х20мм («Medtronic») и имплантация стентов с лекарственным покрытием «Taxus» 5,0×16мм («Boston Scientific»).
Рис. 1. Реканализация левой и правой ВПА
Контрольная ангиография: хороший ангиографический результат без резидуальных стенозов и с удовлетворительным заполнением дистального русла (Рис. 2). Клинический результат – исчезли все симптомы ишемии.
Рис. 2. Контрольная ангиография ВПА
Ровно через 24 месяца больной поступает для проведения коронарографии и коронарной ангиопластики. Пациенту поведена контрольная ангиография малого таза. Отмечаюся проходимые внутренные подвздошные артерии на всем протяжении. Стентированные сегменты без признаков рестеноза (Рис. 3).
Рис. 3. Контрольная ангиография малого таза через 24 месяца
Заключение:
Трудно сравнивать по травматичности эндоваскулярное и хирургическое лечение поражений ВПА, тем более с имеющимися возможностьями эндоваскулярного лечения не только проксимальных, но и дистальныйх ветвей ВПА. Опыт авторов статьи по лечению полных окклюзии ВПА составляет 11 больных. Успех реканализации был достигнут у 10 больных, из них стент имплантирован в 9 случаях. В одном случае из-за гипоплазированного дистального русла ВПА стент не был имплантирован. Отдаленные результаты прослежены у 5 больных, у 4 – без гемодиначмически значимых рестонозов, у 1 – значимый рестеноз потребовавший повтороного эндоваскулярного вмещательства.
Приведенный клинический пример – единственный из нашего опыта эндоваскулярного лечения двухстороннего окклюзионного поражения ВПА.
Учитывая возможности и результаты современной эндоваскулярной хирургии при лечении поражении ВПА можно прогнозировать увеличение количества вмешательств при окклюзиях ВПА. Увеличение интереса к бассейну ВПА ожидается со всех сторон. Ведь эта артерия образно выражаясь – артерия биологического (кровоснабжение матки – материнство) и социального ( эректильная дисфункция и аденома простаты) счастья…
Баллонная окклюзия подвздошных артерий
Кровотечение является одной из ведущих причин материнской смертности во всем мире [1-3]. Врастание и приращение плаценты увеличивают возможность развития массивного акушерского кровотечения с последующей гистерэктомией до 49,6 %, вне зависимости от использования утеротонических средств [4,5]. Вероятность врастания плаценты возрастает при наличии в анамнезе нескольких кесаревых сечений и предлежания плацены. Риск патологической плацентации увеличивается на 14 % с каждым годом после двадцатилетнего возраста пациентки, наличием кесарева сечения, выскабливание матки и др. [6-9]. Кровопотеря в родах у женщин с врастанием плаценты по данным разных авторов достигает 6 л и более [10,11]. При этом массивная кровопотеря сопряжена с высоким риском материнской смертности. Так материнская смертность у пациенток с врастанием плаценты, как сообщается, достигает 7 % [12]. С целью гемостаза при массивных внутренних кровотечениях, таких как легочное или желудочно-кишечное, в настоящее время используют методы эндоваскулярного гемостаза. Преимуществами данной методики является низкая инвазивность и радикальный эффект гемостаза. По данным литературы, данный метод уменьшает интрооперационную кровопотерю и сохраняет репродуктивную функцию женщины [13,14]. Вместе с тем данные о результатах и эффективности проведения временной баллонной окклюзии неоднозначны. Это обусловлено различной техникой выполнения рентгенэндоваскулярного вмешательства, степени проникновения ворсин хориона в слои стенки матки, особенностями анамнеза и др. факторами [15].
Цель исследования – оценить эффективность метода временной баллонной окклюзии внутренних подвздошных артерий у беременных женщин с патологией плацентации.
Материалы и методы
Исследование проводилось на базе отделения рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения Перинатального центра ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России. В исследование были включены 8 женщин с предлежанием плаценты и различной степенью проникновения ворсин хориона в слои стенки матки, а также имеющих в анамнезе кесарево сечение (табл.1).
Количество кесаревых сечений в анамнезе
Временная баллонная окклюзия внутренних подвздошных артерий, Кесарево сечение
Временная баллонная окклюзия внутренних подвздошных артерий, Кесарево сечение, Эмболизация маточных артерий
Патологическая плацентация была подтверждена у всех женщин методами УЗИ и МРТ малого таза и брюшной полости (рис.1).
Рис. 1. МРТ-картина полного предлежания плаценты
В исследовании оценивались такие параметры, как возраст, сопутствующая патология, расположение плаценты, степень проникновения ворсин хориона в слои стенки матки, срок гестации при постановке диагноза, время подготовки к операции, время катетеризации внутренних подвздошных артерий, время хирургического этапа операции, оценка состояния плода по шкале Апгар, состояние ребенка при рождении, сопутствующие патологии при рождении, время баллонной окклюзии, степень кровопотери, количество реанимационных дней в послеоперационном периоде, доза рентгеновского облучения, полученного во время хирургического вмешательства.
Родоразрешение пациенток проводилось на сроке от 36/37 до 38/39 недель беременности. Для профилактики тромбоэмболии в послеоперационном периоде у всех пациенток было использовано компрессионное белье.
В операционной рентгенохирургических методов диагностики и лечения под местной анестезией 5,0 мл раствора лидокаина 2 % была произведена пункция правой и левой бедренных артерий, установлены интродюсеры. Использовалась ангиографическая установка PhilipsAlluraXper FD 20/10. Выполнена катетеризация брюшного отдела аорты выше бифуркации, после проведена аортография с целью оценки анатомических особенностей и контрольных измерений диаметров внутренних подвздошных артерий. Далее, поочередно в правую и левую внутренние подвздошные артерии контралатерально установлены коаксиальные системы, состоящие из проводникового катетера, баллонного катетера и проводника таким образом, что дистальный конец проводника располагался в дистальных отделах маточной артерии с целью создания доступа для срочной катетеризации и эмболизации маточных артерий при неэффективности баллонной окклюзии. Баллонный катетер располагали в средней трети внутренней подвздошной артерии, а проводниковый катетер в устье внутренней подвздошной артерии. Поочередно выполняли тестовую баллонную окклюзию обеих внутренних подвздошных артерий с одновременной ангиографией для подтверждения правильности выбранного баллонного катетера (рис. 2, рис. 3).
Рис. 2. Ангиограмма внутренней левой подвздошной артерии
Рис. 3. Измерение диаметра левой подвздошной артерии
Инфляторы по средствам удлинительных линий длиной 3 метра были дистанцированы за пределы области работы акушера и операционных сестер, давая возможность контроля давления в баллонном катетере.
Для обезболивания операции использовалась общая или регионарная (спинальная, эпидуральная) анестезия. Производилась лапаротомия по Пфанненштилю. Стенка матки выкрывалась скальпелем в нижнем сегменте, края раны тупо разводили в стороны. Плацента была отделена и удалена рукой, накладывали профилактические гемостатические швы. С целью предупреждения атонии матки после извлечения ребенка, внутривенно струйно вводили 1 мл Пабала. После извлечения плода баллонные катетеры, находящиеся во внутренних подвздошных артериях, раздували на весь период операции (рис. 4).
Рис. 4. Раздутый баллон в левой внутренней подвздошной артерии
После ушивания кожной раны и оценки состояния оперированной матки баллонные катетеры были сдуты. Затем производилась контрольная ангиография правой и левой внутренних подвздошных артерий. При отсутствии признаков продолжающегося кровотечения ангиографические инструменты были поочередно удалены, методом мануальной компрессии в течение 15 минут был проведен гемостаз места пункции, после накладывали давящую повязку. С целью восполнения послеоперационной кровопотери использовали современные кровосберегающие технологии – аппарат для аутогемотрансфузии HaemoneticsCellSaver 5+.
В реанимационном отделении родильницы находились от 1 до 3 суток послеоперационного (послеродового) периода. Обязательным элементом проводимой терапия являлось использование утеротонических препаратов (окситоцин), назначался кетонал, а также проводилась антибиотикопрофилактика гнойно-септических осложнений. Для предупреждения послеоперационного тромбоза использовали фраксипорин.
В исследуемой группе пациенток с интервенционными вмешательствами 8 женщинам была проведена временная баллонная окклюзия внутренних подвздошных артерий. Все женщины имели полное предлежание плаценты. Из них 2 имели рубец на матке после предыдущего кесарева сечения. Баллонная окклюзия была выполнена у всех женщин с подозрением на различной степени проникновение ворсин хориона в слои стенки матки с помощью УЗИ и/или МРТ на догоспитальном этапе. Доза рентгеновского облучения матери и плода во время операции составляла от 10,9 до 152 мЗв. Интраоперационная кровопотеря во время кесарева сечения составляла от 600 до 2000 мл. Уровень гемоглобина в крови у пациенток в 1 сутки после временной баллонной окклюзии внутренних подвздошных артерий был от 86 до 131 g/L, показатели гематокрита составляли от 24,7 до 37,3 %. Осложнений во время и после проведения операции временной баллонной окклюзии внутренних подвздошных артерий и операции кесарева сечения отмечено не было. Показания для проведения гистерэктомии отсутствовали. Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар имела показатели от 6/7 до 8/9 баллов.
В следующей таблице представлены данные, отражающие результаты баллонной окклюзии в группе обследованных женщин.